CRUCE DUODENAL

Gastrectomía Tubular Vertical Subtotal + Derivación Bilio-Pancreática = Cruce Duodenal

Cirugía Bariátrica para la OBESIDAD MÓRBIDA O MALIGNA
Información para el paciente

QUE ES EL CRUCE DUODENAL?
El Cruce Duodenal (CD) es la combinación de dos tipos operaciones desarrolladas en los últimos 50 años para tratar la obesidad. La primera se llama Gastrectomía Tubular disminuyendo el tamaño del estómago en el 80% (Restrictiva) para así comer menos, y una segunda parte el Bypass Bilio-Pancreático, disminuyendo la longitud efectiva, absortiva, del intestino delgado y así la habilidad de absorber la comida ingerida (Mal-absortiva). Es una cirugía mixta ó híbrida. Ninguno de los dos factores (restrictivo o mal-absortivo) se lleva a tal extremo de que su función altere al individuo y está diseñada para se sumen las funciones restrictiva y mal-absortiva y que los efectos secundarios sean mínimos.

¿CÓMO FUNCIONA LA DIGESTIÓN?
La digestión comienza en la boca con la amilasa de la saliva. La comida llega al estómago, donde se para y se mezcla el ácido para empezar a romper los alimentos. El vaciamiento del estómago está regulado por el piloto. La digestión y absorción de los alimentos se realiza en el intestino delgado por la bilis que llega del hígado y los jugos pancreáticos y digestivos. El agua se reabsorbe en el colon, que luego vacía las heces por el recto y ano.

¿CÓMO SE HACE LA OPERACIÓN DEL CRUCE DUODENAL?
La operación se compone de dos partes:

I. Gastrectomía Tubular. La parte restrictiva: Se reseca el 80% del estómago en la curvatura mayor, dejando la parte interna del estómago, en forma de un tubo, por eso Gastrectomía Tubular, con una capacidad de 60 a 90 cc. Se preserva el piloto, la válvula que regula el vaciado gástrico. El estómago se dilatará con el tiempo hasta el doble. No se ponen anillas que cierren el paso de la comida. Para cortar el estómago se utilizan grabadoras lineales. Estos instrumentos aplican 2/3 filas de grapas y al mismo tiempo cortan la pared del estómago. Las grapas hacen que la operación sea segura al evitar sangrado y fugas. Y además las grapas se cubren con una línea de puntos de serosa para evitar fugas. El duodeno se corta a 2.5 cm. del píloro con grapas lineales, y luego se cubre también con puntos. El estómago resecado se quita del paciente. No es recuperable. Pero el estómago no es una víscera esencial para el hombre y se puede vivir casi normalmente sin estómago.

II. Bypass Bilio-pancreático. La parte mal-absortiva: Se identifica el ciego. Se mide todo el intestino Delgado empezando desde el ciego. Se corta en el punto medio, a unos 250 cm. con grapadora lineal. La parte más proximal del íleon (intestino distal) se empalma con el duodeno que está junto al píloro. Ésta parte se llama ahora ASA DIGESTIVA O ALIMENTARIA. El término Cruce Duodenal viene de cambiar o "cruzar el duodeno" distal por el íleon como lugar de continuación del paso de la comida. El resto del duodeno y la mitad proximal del intestino delgado se llaman ASA BILIOPANCREÁTICA y se empalma al íleon terminal a 65 cm. de la válvula ileocecal. Desde este empalme hasta el ciego se llama, ahora, ASA COMÚN. El asa alimentaria digiere azúcares y proteínas pero la digestión total se hace en el ASA COMÚN que es donde la comida se une a los jugos digestivos (bilis, enzimas pancreáticos e intestinales). Pero esta parte del intestino es demasiado corta para absorber toda la grasa ingerida.

Ventajas de esta operación:
El estómago pequeño impide, restringe, la ingestión de comida excesiva debido a que el paciente se siente lleno muy pronto y deja de comer. Pero no hay anillas o cuerpos extraños que lo impidan. El estómago que se quita NO ES REVERSIBLE, pero el estómago se distiende con el tiempo y permite una comida casi normal sin consecuencias serias a largo plazo. No se quita ni un centímetro del intestino delgado, la parte más importante del aparato digestivo, y por eso esta parte de la operación, el Bypass bilio-pancreático, es reversible. Los jugos digestivos (bilis, páncreas e intestinales) no se pierden sino que son reabsorbidos. La operación funciona tan bien, es tan efectiva porque combina la función restrictiva de una operación con la mal-absortiva. Cada una de estas funciones aislada no hace perder tanto peso. Sin embargo, si el paciente come menos y además se absorbe menos ¡NO QUEDA OTRA SINO ADELGAZAR! Los pacientes operados absorben menos calorías que las que necesitan y el cuerpo, para compensarlo, utilizará las calorías almacenadas como grasa. El resultado será la pérdida de peso. La grasa que quema el organismo se excreta como colesterol, que pasa a la sangre, de ahí al hígado y por fin por la bilis. Por ésa razón, con la pérdida rápida de peso hay un gran riesgo de que se formen cálculos de colesterol en la vesícula. Y por ello se quita la vesícula, para evitar cólicos biliares y complicaciones que necesitarían otra operación de vesícula después. Una colecistectomía (quitar la vesicular), como profilaxis, evita las complicaciones posteriores. La operación debe llamarse "Gastrectomía Tubular (vertical Subtotal) /Derivación biliopancreatica/ Cruce duodeno-ileal". The forma abreviada sería "DBP /Cruce Duodenal", o "DPB /CD" o simplemente Cruce Duodenal "CD". Es extraño pero el nombre no ha sido estandarizado, ni hay un código aceptado para esta operación.

RASGOS IMPORTANTES DEL C.D.
El estómago: Va a ser pequeño, de 60 a 90 cc, con la forma y el tamaño de un plátano, pero con el tiempo aumenta su tamaño para permitir comer una comida pequeña normal. ¡Pero no una gran comida! La parte del estómago que se quita no es reversible, pero esto no tiene importancia clínica posterior. " Disminuye la incidencia de úlceras anastomóticas: Las úlceras anastomóticas ocurren cuando el intestino se une al estómago en el Bypass gástrico. Al haberse reducido el tamaño del estómago y la producción de ácido también se disminuye la posibilidad de úlceras después de la operación. " No síndrome de "dumping": Esta complicación ocurre cuando los líquidos y comida con gran cantidad de azúcares vacía en el intestino delgado en el Bypass gástrico. Causa mareo, sudoración y sensaciones desagradables que hacen que los pacientes eviten tomar azúcares. " El píloro: Es la válvula que regula el vaciado del estómago. No se quita ni se deriva. Sigue funcionando normalmente, controlando el vaciado del estómago y evitando el síndrome de dumping del Bypass gástrico. Permite, también, la reversibilidad del intestino delgado a una posición normal si fuera necesario. " El Asa Alimentaria: Es la mitad del intestino distal que se une al duodeno. Permite la digestión de azúcares y algunas proteínas y termina en el Asa Común. " El Asa Biliopancreática: Este segmento es la mitad del intestino delgado que ahora no va a estar en contacto con la comida. Pero funciona normalmente reabsorbiendo sales biliares y agua como antes de la operación. " El Asa Común: Corresponde ahora a los 65 cm. finales del intestino delgado. Es la única parte en la que se van a poder absorber las GRASAS. Pero este segmento no es suficiente. No se van a absorber toda la grasa, el colesterol, los triglicéridos. Las vitaminas liposolubles A, D, E y K puede que se absorban insuficientemente. Los pacientes necesitan suplementar su dieta de éstas vitaminas para toda la vida.

SUPLEMENTOS DESPUÉS DE LA CIRUGÍA
La Vitamina A es importante para los ojos y la piel. " La Vitamina D es importante para absorción de calcio y su depósito en los huesos. " La Vitamina E no tiene importancia clínica. " La Vitamina K ayuda a la coagulación sanguínea. Debes decírselo a tu médico si tomas anticoagulantes. MULTI-VITAMINAS Debes tomar multi-vitaminas a diario. CALCIO Como la comida no pasa por el duodeno el calcio no se absorbe bien. Se debe tomar suplemento de calcio diariamente hasta 1500-2000 mg . La leche desnatada con Calcio es una forma de ingerirlo (300mg por vaso). El calcio es el mineral más importante a tener en cuenta después de la operación. La mayor parte del calcio está depositado en los huesos y es muy importante para su potencia, función y estabilidad corporal. El calcio juega un papel importante en muchos mecanismos fisiológicos del cuerpo como la coagulación de la sangre, mensajes nerviosos, función de los músculos y el corazón, preservación de la membrana nuclear y ciertas funciones glandulares. Menos del 1% del calcio está es los fluidos orgánicos y el resto está en los huesos. Si los niveles de calcio en sangre bajan, el cuerpo sacará el calcio necesario de los huesos y a largo plazo los huesos se hacen más débiles (osteoporosis) y se rompen con más facilidad. Esto es más frecuente en las mujeres después de la menopausia. Hay que prevenir estas posibles complicaciones tomando calcio a diario.

EMBARAZO
No debes quedarte embarazada durante los 18 meses primeros después de la operación. Hay que usar un sistema de control de la natalidad efectivo. Todos los pacientes que pierden peso de forma rápida están de alguna manera desnutridos. La desnutrición de la madre puede impedir el desarrollo correcto del feto. Se debe posponer el embarazo hasta que el peso esté estable. El ácido fólico, una de las vitaminas del grupo B se ha visto que previene los defectos del tubo neural en los fetos. Un aumento de la ingesta de ácido fólico previene el riesgo de anencefalia o espina bífida en un 50-70% si las mujeres toman mucho ácido fólico en los primeros meses del embarazo. Toma 400 mg de ácido fólico diariamente (que es el estándar en las grageas de multivitaminas). Muchas mujeres obesas han tenido problemas de fertilidad y la cirugía de la obesidad se lo ha resuelto. Pero después de la cirugía no deben quedarse embarazadas hasta que el peso no se ha estabilizado.

RIESGOS Y COMPLICACIONES
La mayoría de los pacientes no tienen problemas con la operación, pero como toda operación tiene riesgos. Los pacientes obesos por su misma enfermedad y otras acompañantes (diabetes, hipertensión, apnea, coronariopatías, etc.) tienen más riesgos en las operaciones que las personas normales. Los riesgos a corto plazo son los que ocurren en el hospital o en el primer mes después de la cirugía. Los riesgos de toda cirugía son infección, trombosis, hemorragia y pulmonía. Todos ellos son importantes para nosotros. La complicación que más nos preocupa son los "escapes o fugas". Un escape es una perforación, un agujero, del estómago o del intestino en cualquier lugar que haya suturas. Todos estos puntos se prueban durante al operación inyectando un líquido teñido de azul, el azul de metileno. Y ningún pacientes sale de quirófano con una fuga porque la prueba se realiza varias veces antes de terminar la operación. Pero las fugas pueden ocurrir después. No todas ellas necesitan operación si están bien drenadas. Pero en algunas hay que reoperar y eso significa una estancia postoperatoria prolongada e importante tratamiento medico. Afortunadamente esta complicación no es frecuente. El riesgo de esta compilación desaparece al mes de la intervención. Infección de las heridas o abscesos son raras a no ser que haya una fuga. Durante la operación se toman medidas especiales para prevenirlo. Algunos pacientes tienen un "seroma", una colección de su grasa licuofactada en el subcutáneo de la herida y su tratamiento es drenaje abriendo parcialmente la herida. Los puntos los cortamos a los 6-8 días y utilizamos tela hipoalergica para sujetar los bordes de la herida y así facilitar la formación de una cicatriz estética. Algunos pacientes tienen dificultades al principio para tomar fluidos o comer debido a la hinchazón o edema de los empalmes. Tomará solo líquidos 2 semana después de la operación, la tercera semana toda la comida va triturada y a partir de los 21 días se pasa a una dieta normal.

HEMORRAGIA
Es rara la utilización de sangre en las operaciones de primera vez. Sin embargo tenemos sangre en el banco de sangre. En los pacientes que han tenido ya operaciones previas la posibilidad de hemorragias es mayor por las adherencias del intestino y las cicatrices. No utilizamos sangre almacenada de los propios pacientes.

COMPLICACIONES A LARGO PLAZO
Las complicaciones a largo plazo pueden derivar de la parte mal-absortiva del procedimiento. Como la grasa no se absorben bien, las vitaminas liposolubles A, D y K deben ser analizadas regularmente. Tomar Multi-vitaminas, Hierro y calcio. Deben ser tomadas de por vida. Hay que comer muchos alimentos con alto valor en proteínas como carne, pescado, huevos, leche y queso. Los análisis de sangre deben hacerse cada 3 meses el primer año, cada 6 meses el segundo y luego cada año. La leche enriquecida con Calcio y vitaminas A y D son muy útiles en el post-operado. Las mujeres premenopáusicas deben tomar hierro para prevenir anemias ferropénicas. Las mujeres posmenopáusicas deben tomar estrógenos para prevenir la osteoporosis. La cirrosis del hígado no es una complicación inherente al CD como era en el Bypass yeyuno-ileal (una operación que ya no se hace pero que muchos médicos confunden con el Bypass bilio-pancreático). Si ocurre sería debido a hepatitis B o C activa o cirrosis previa más malnutrición. A todos los pacientes los hacemos una biopsia hepática durante la intervención para saber su evolución. En el CD no hay un asa ciega donde puede desarrollarse un crecimiento bacteriano anómalo como ocurría en el Bypass yeyuno-ileal y por eso la incidencia de problemas hepáticos postoperatorio es raro.

DIARREA
La diarrea no es una consecuencia permanente en el CD. Algunos pacientes van estreñidos. El volumen de la deposición puede ser mayor debido a comida no digerida. Los pacientes van normalmente muy temprano por la mañana al baño. Muchos van 2 - 3 veces al día, y varía de paciente a paciente. Incluso un paciente puede tener episodios de diarrea y luego normalizarse.

MAL ALIENTO
Algunos pacientes tienen el olor dulce de acetona en su aliento.

FLATULENCIA
Para mucha gente la sensación de que no puede expulsar aires puede causarles dolor y olores desagradables. Todos producimos gas. La persona normal produce de ½ a 1 litro de gas al día, pero algunos producen mucho más. La media de expulsiones de gas al día es 14 veces. La mayor parte del gas no huele. El gas está compuesto de hidrógeno, nitrógeno, anhídrido carbónico y algo de oxígeno. La tercera parte de la población adulta produce copiosas cantidades de metano, mientras el resto muy poco o casi nada. Menos de 1% del gas huele. Pero…algunos huelen horriblemente. Varios componentes con sulfuro son los responsables de mal olor. La nariz humana es capaz de detectar sulfato de hidrógeno en concentraciones tan bajas como medio por 1 millón. Algunas comidas producen mas gas que otras. Las coles de Bruselas y los jugos de manzana y ciruela son algunas de ellas. Pero una comida que produzca gas en una persona puede ser que no lo haga en otra. Comidas extremadamente flatulentas (más de 40 expulsiones al día) varían de persona a persona, y los carbohidratos son unos de ellos debido a las fibras que al llegar al colon sin digerir no se absorben. El gas de mal olor no tiene consecuencias en la salud pero puede tenerlas socialmente. Por ello se debe llevar un ambientador para usarlo antes de salir del baño.

SEGUIMIENTO
Después del alta, se dará un informe completo informativo para los pacientes y su médico de cabecera. Es importante la vigilancia por médico de cabecera y cirujano, que es el que más sabe de este tipo de cirugía. En nuestra experiencia el CD es la operación que necesita menos revisiones debido a fallos en la pérdida de peso o efectos secundarios de la operación. Los pacientes deben hacerse un análisis de sangre cada 3 meses durante el primer año para detectar posibles efectos secundarios como: 1. Malnutrición proteica: Monitorizar Proteínas totales y Albúmina. 2. Déficit de hierro: Vgilar los niveles de hierro y anemia. 3. Déficit De Calcio: Vigilar niveles de CA, Fosfatasa Alcalina y PTH. 4. Diarrea: Controlar con Fortasec o Flagyl (Metronidazol). 5. Vitaminas liposolubles: A, Caroteno, K (Índice de Quick) 6. Función hepática: SGTO, SGPT está elevadas normalmente hasta 60 unidades durante los 6 primeros meses. Bilirrubina total y directa.

GANANCIA DE PESO
Los pacientes con BPD/CD pueden perder peso hasta los 16-28 meses. Cuando dejan de perder peso se llama nadir. Cuando los pacientes llegan a su nadir se estabilizan aunque hay siempre la posibilidad de que un paciente en particular vuelva ganar peso, pero sin duda alguna esta es la operación con menos ganancia de peso después del nadir.

COMIDAS Y NUTRICIÓN

Proteínas: Esta es la comida más importante para el organismo. El cuerpo necesita proteínas para mantener las funciones más importantes. Como el intestino ha sido acortado a la mitad y es el único lugar donde se absorben las proteínas los pacientes deben ingerir todas las proteínas que pueden. NO se gana peso por comer proteínas. Las proteínas están en alta concentración en la carne, pescado, soja, sustitutos de la carne, mariscos, huevos, leche y queso. Cuanto más coma de estas fuentes de proteínas mejor.

Grasas: El propósito de la derivación intestinal es que las grasas se reabsorban menos. El riesgo de sufrir consecuencias graves por este déficit relativo de grasas es mínimo. Algunos pacientes pierden grasas en las heces y otros pacientes pueden ver las vacuolas de grasa flotando en el agua del baño

Carbohidratos: Estos alimentos son la causa de que algunos pacientes ganen peso después de la cirugía porque los azúcares simples son muy fáciles de absorber. Los carbohidratos están en la soda (Pepsi, Coca-cola), dulces, pizzas, jugos, bebidas azucaradas, helados, pan, patatas, frutas y postres. Procura evitarlos.

GASTRECTOMÍA TUBULAR
Supone la primera parte del Cruce Duodenal. Es una técnica de restricción gástrica. Es una extirpación del 80% del estómago :

1. Superobesos de muy alto riesgo. Así se consigue perder peso y luego en una segunda intervención hacer la parte intestinal del Cruce Duodenal.

2. Pacientes con otros problemas médicos graves a los que no estaría indicado realizar una técnica compleja y más extensa como el Cruce Duodenal (transplantados de óranos obesos, enfermos sin colon, etc.).

3. Pacientes de bajo IMC 4. Pacientes que les ha fallado la banda gástrica, que es un material extraño en la abdomen y haya que retirarla.

Ventajas:
1. Operación restrictiva con material propio del paciente.
2. Menos tiempo operatorio.
3. Fácil recuperación.
4. Sin efectos secundarios graves excepto la disminución de la ingesta.
5. Técnica habitual y de consenso.
6. Es mejor alternativa que el balón gástrico y las bandas.
7. Si no es suficiente su pérdida de peso, se puede, en un segundo tiempo, añadir la segunda parte del Cruce Duodenal.

Inconvenientes:
1. Tiene riesgos como todas las operaciones.
2. No se conoce sus resultados a largo plazo. En Abril del 2006 tenemos 2 pacientes operados y estamos muy satisfechos tanto los pacientes como nosotros.
A aquellos pacientes que consideren operarse se les informa que la Cirugía de la obesidad o Bariátrica no es una cirugía cosmética o endocrina. Muchos pacientes tienen problemas médicos pre-operatorios que aumentan el riesgo de la intervención. La operación es muy compleja pero con bajo índice de complicaciones aunque las hay, y pueden ser graves. Que la obesidad y sus complicaciones (tensión arterial alta, diabetes, apnea del sueño, enfermedad cardiaca, infertilidad) son graves, costosas y progresivas y que la operación de CD reduce la mortalidad temprana y aumenta la posibilidad de llevar una muy buena calidad de vida.